Miejscowość, data
Sąd Rejonowy (lub Okręgowy) w (miejscowość)
Wydział Karny
(podać dokładny adres)
oskarżyciel posiłkowy (lub powód cywilny):
(podać imię, nazwisko i adres)
Sygnatura Akt (podać numer, który znajduje się w zawiadomieniu o przesłaniu do sądu przez prokuratora aktu oskarżenia)
Wniosek dowodowy
Zwracam się o dopuszczenie dowodu z zeznań następujących świadków:
1) (podać imię i nazwisko, adres)
2) (podać imię i nazwisko, adres)
Wyżej wymienieni świadkowie mogą zaświadczyć na okoliczność:
wymienić okoliczności: ...............................................
.....................
(podpis)
