W wielu przypadkach nie jest konieczne natychmiastowe kierowanie sprawy na drogę sądową. Często wystarczającym jest w sprawie indywidualnej wystąpienie do Rzecznika Praw Pacjenta lub Komisji Skarg i Wniosków przy Kasie Chorych albo do Ministra Zdrowia. Podmioty te mają szereg uprawnień pozwalających na interwencję w razie zaistnienia nieprawidłowości przy udzielaniu świadczeń medycznych, a w przypadku ograniczonych możliwości ich udzielenia - zapewniają przestrzeganie prawa pacjenta do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń wysokospecjalistycznych.
Kwestie te regulują przepisy ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 153, poz. 28) oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408).
W jakich sprawach można kierować skargi do Rzecznika Praw Pacjenta.
Przy Kasach Chorych zostali powołani regionalni Rzecznicy Praw Pacjenta, aby czuwać nad przestrzeganiem praw pacjenta, współpracując przy tym z organizacjami rządowymi i pozarządowymi, Komisją Skarg i Wniosków przy Kasie Chorych oraz Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej przy Izbie Lekarskiej.
Do Rzecznika można zwracać się z prośbą o interwencję, gdy są trudności w dostępności do świadczeń medycznych. W razie stwierdzenia naruszenia uprawnień zawartych w Karcie Praw Pacjenta, jak i zaistnienia szkody na zdrowiu, powinien on wskazać zainteresowanemu właściwą drogę dochodzenia roszczeń. Zadaniem Rzecznika jest analiza skarg i wniosków kierowanych przez pacjentów do Kas Chorych, udzielanie odpowiedzi na pytania i skargi, udzielanie pomocy pacjentowi w uzyskaniu świadczenia w obrębie Kasy Chorych, współpraca ze świadczeniodawcami w zakresie przestrzegania przez nich praw pacjenta.
Jakie sprawy rozpatruje Komisja Skarg i Wniosków.
Komisja Skarg i Wniosków działa przy każdej Kasie Chorych. Rozpatruje skargi i wnioski ubezpieczonych, udziela na nie odpowiedzi. Współpracuje przy tym z dyrektorem Kasy Chorych i zastępcą dyrektora do spraw medycznych.
Pracownicy Komisji powinni wyznaczyć stałe dni, w których dyżurują i osobiście przyjmują interesantów. Przed takim spotkaniem warto w trudniejszych przypadkach przygotować pismo przedstawiające sprawę na wypadek, gdyby nie udało się jej wyjaśnić podczas pierwszego spotkania.
Tak jak i do Rzecznika, warto do Komisji zwrócić się w razie wystąpienia trudności w uzyskaniu świadczeń medycznych, np. w razie odmowy wydania przez lekarza skierowania na badanie mammograficzne, mimo wykrycia zmian w piersi.
Do Komisji można skierować skargi także na zbyt długie oczekiwanie na wykonanie badań, operacji czy zrobienie protezy np. zębowej. W większości spraw nie należy liczyć na to, że pacjent otrzyma natychmiastową pomoc i przyspieszenie terminu. Tym niemniej każda skarga uświadamia urzędnikom Kasy Chorych, gdzie i jakie problemy występują, a to z kolei ujmowane jest w sprawozdaniu Komisji ze swej działalności. Dlatego Stowarzyszenie zachęca do przesyłania do właściwej miejscowo Komisji skarg na wszelkie nieprawidłowości, niezależnie od tego, że czy udało się w inny sposób zniwelować skutki odmowy udzielenia świadczenia (np. poprzez wykonanie badania za pełną odpłatnością).
Do Komisji i do zastępcy dyrektora ds. medycznych należy się zwrócić także w przypadku występowania o pokrycie wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w placówkach nie związanych umową z Kasą Chorych. Zwrot kosztów jest możliwy jedynie w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w Kasie. Żądanie znajduje oparcie w treści art. 60 ust.1 pkt.3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Należy przy tym wykazać, że nie było możliwości uzyskania świadczenia w ośrodku związanym umową z daną Kasą.
W jakich sprawach kierować wnioski do Ministra Zdrowia.
Najczęściej pacjenci zwracają się do ministerstwa z prośbą o interwencje, szczególnie o umożliwienie im skorzystania z leczenia, badań, dofinansowania zakupu leków, itp. Docierają tam także skargi na naganne zachowania personelu medycznego.
Zwykle na prośbę o bezpłatne leki udzielana jest odpowiedź, iż jeżeli pacjent znajduje się w trudnej sytuacji bytowej i ponosi znaczne wydatki na zakup leków, przedmiotów ortopedycznych, itp., przysługuje mu prawo do ubiegania się o pomoc z opieki społecznej.
Skargę na konkretnego lekarza ministerstwo przekaże do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej lub do Komisji Skarg i Wniosków.
Minister Zdrowia ma m.in. dwa zasadnicze uprawnienia.
Po pierwsze - może na koszt budżetu państwa skierować ubezpieczonego pacjenta na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych za granicą, jeżeli nie przeprowadza się ich w kraju. Decyzję w tych sprawach podejmuje minister, zazwyczaj po konsultacji z lekarzem-krajowym.
Po drugie może w indywidualnych przypadkach podjąć decyzję o przeprowadzeniu na koszt budżetu państwa wysokospecjalistycznych procedur medycznych. Przykładem takich procedur jest przeszczep szpiku kostnego, serca, wątroby, koronarografia, leczenie chorych zarażonych wirusem HIV, itp. O potrzebie skorzystania z nich decyduje lekarz specjalista z zakładu opieki zdrowotnej, który ma podpisaną odpowiednią umowę z ministerstwem. Zakład Opieki Zdrowotnej prowadzi rejestr pacjentów oczekujących na dany zabieg, a następnie raz w miesiącu przesyła go do ministerstwa. Szczegółowy wykaz powyższych procedur zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r. w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa oraz zasad i trybu udzielania tych świadczeń (Dz.U. Nr 140, poz. 910).
