W poprzednich artykułach zostały omówione sytuacje gdy pacjent, który doznał szkody dochodzi jej naprawienia na drodze cywilnej, lub który stał się ofiarą przestępstwa - dochodzi ukarania sprawcy na drodze postępowania karnego albo postępowania zawodowego. W życiu codziennym większość chorych ma do pokonania bardziej prozaiczne przeszkody, które zwłaszcza po reformie służby zdrowia, stanowią jednak szczególną dolegliwość. Mianowicie, chory najczęściej styka się z odmową udzielenia mu świadczeń medycznych. Słyszy, że nie dostanie skierowania na badania lub do specjalisty (mimo że zachodzi taka potrzeba), a jednocześnie doradza mu się odpłatne wykonanie badań i konsultacji. W tym artykule wskazane są sposoby pozwalające na wyegzekwowanie praw należnych ubezpieczonym (a więc pracownikom, osobom, które same opłacają składkę na ubezpieczenie zdrowotne, emerytom, rencistom, rolnikom, więźniom, studentom, bezrobotnym, itp.).
Podstawowym aktem prawnym, z którego wypływają uprawnienia do dochodzenia świadczeń zdrowotnych jest ustawa z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz.153).
Jakie czynności poprzedzają skierowanie sprawy do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Jeśli pacjent spotyka się z nieuzasadnioną odmową skierowania na przysługujące mu z mocy ustawy badania (np. usg, rtg) lub do lekarza specjalisty, albo na wykonanie bezpłatnej usługi (np. endoprotezy piersi, protezy nogi) konieczna jest interwencja w Kasie Chorych.
Przede wszystkim należy napisać lub udać się do Kasy Chorych, a konkretnie do Komisji Skarg i Wniosków lub zastępcy dyrektora do spraw medycznych - z wnioskiem o ustalenie prawa do skorzystania z danego świadczenia. Nie ma znaczenia, do którego z tych organów zgłoszony zostanie wniosek, ponieważ do zadań obu należy monitorowanie dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych, a także odpowiadanie na skargi z nimi związane (w tym zakresie organy te współpracują).
Jeśli wniosek o ustalenie prawa do świadczenia zdrowotnego zostanie rozpatrzony odmownie, należy wnieść odwołanie do organu, który wydał decyzję odmowną. Jeśli organ ten nadal nie widzi podstaw do pozytywnego załatwienia sprawy, ma obowiązek w ciągu 14 dni przesłać wniesione odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Trzeba wziąć po uwagę, że wyczerpanie opisanej wyżej procedury może potrwać nawet kilka miesięcy. Jeśli sytuacja zdrowotna nie pozwala pacjentowi na tak długie oczekiwanie na wynik postępowania, i wykona on badania na własny koszt może wystąpić do sądu cywilnego z żądaniem zasądzenia od Kasy Chorych zwrotu poniesionych wydatków i kosztów, o ile żądanie otrzymania określonego świadczenia medycznego zostanie uznane za uzasadnione.
Jakich roszczeń można dochodzić przed sądem pracy i ubezpieczeń społecznych.
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zapewnia osobom ubezpieczonym szereg świadczeń zdrowotnych mających na celu:
- zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom,
- wczesne wykrywanie chorób,
- leczenie,
- zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.
W celu realizacji ww. uprawnień Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu w szczególności:
- badanie i poradę lekarską,
- badanie diagnostyczne,
- leczenie (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne oraz w ramach pomocy doraźnej),
- rehabilitację leczniczą,
- świadczenie pielęgniarskie,
- opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem,
- opiekę profilaktyczną,
- zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,
- zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,
- orzekanie o stanie zdrowia,
- opiekę paliatywno-hospicyjną.
Kasa Chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób poprzez:
- propagowanie zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności za własne zdrowie,
- zapewnienie ubezpieczonym profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego rozpoznania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych oraz innych chorób,
- prowadzenie profilaktyki stomatologicznej u dzieci do lat 18,
- przeprowadzanie badań profilaktycznych u dzieci do lat 18 i kobiet w ciąży,
- wykonywanie szczepień ochronnych.
Zgodnie z powołaną wyżej ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ubezpieczony ma prawo:
- do leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty poprzez leczenie ambulatoryjne,
- do wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego, które zawarły umowę z Kasą Chorych. Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital wyższego poziomu referencyjnego, Kasa Chorych obciąża go wynikającą stąd różnicą kosztów,
- do świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności, jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków,
- do bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych,
- do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą,
- wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony,
- wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony,
- wyboru szpitala,
- wyboru pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych,
- wyboru Kasy Chorych,
- pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z żadną Kasą Chorych - do wysokości przeciętnych kosztów takich świadczeń w danej Kasie Chorych, o ile wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy związanego umową z Kasą.
Osobom chorującym na choroby zakaˇne i psychiczne oraz upośledzonym umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością.
Wykaz aktów prawnych szczegółowo określających zakres uprawnień pacjenta.
Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej:
- z dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa oraz zasady i tryb udzielania tych świadczeń (Dz. U. Nr 140, poz.910),
- z dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych (Dz. U. Nr 140, poz.909),
- z dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych (Dz.U. Nr 140, poz.911),
- z dnia 6 listopada 1998r. w sprawie wykazu przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia (Dz. U. Nr140, poz.912)
