Miejscowość, data
Pokrzywdzony: (imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania)
Sąd Rejonowy (lub Okręgowy) w (miejscowość) Wydział Karny(podać dokładny adres)
Sygnatura Akt (podać numer, który znajduje się w zawiadomieniu o przesłaniu do sądu przez prokuratora aktu oskarżenia)
Oświadczenie o zamiarze działania w charakterze oskarżyciela posiłkowego
W związku z wniesieniem przez Prokuraturę Rejonową w (podać pełną nazwę i adres) aktu oskarżenia w sprawie o sygnaturze akt (podać numer) przeciwko (podać imię i nazwisko oskarżonego) oskarżonego o (podać o co go prokurator oskarża) tj. o przestępstwo z art. ...... oświadczam, że jako pokrzywdzony chcę występować w niniejszej sprawie w charakterze oskarżyciela posiłkowego
...............
(podpis)
