Warszawa, dnia ............... r.
Sąd Okręgowy w Warszawie
Wydział Cywilny
Al. Solidarności 127
00 - 951 Warszawa
powód: Anna Iksińska
zam. ul. Zmyślona 1 m.12
00 - 342 Warszawa
pozwany: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Warszawie
ul. Ogrodowa 143
00 - 546 Warszawa
o zapłatę
Pozew wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych
oraz o ustanowienie adwokata z urzędu
Wnoszę o zasądzenie na moją rzecz od pozwanego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Warszawie kwoty 100.000 (stu tysięcy) złotych tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wytoczenia powództwa do dnia zapłaty.
Wnoszę o zasądzenie przejęcia przez pozwanego odpowiedzialności za wszelkie konsekwencje mogące się pojawić w przyszłości, a nie widoczne w chwili obecnej, które są skutkiem zarażenia mnie wirusowym zapaleniem wštroby.
Wnoszę o zasądzenie od pozwanego na cel społeczny - działalność Stowarzyszenia Pacjentów Primum Non Nocere kwoty 5 000 ( pięciu tysięcy) złotych (ten akapit można usunąć jeśli nie chcecie Pastwo występować o środki na działalność Stowarzyszenia).
Jednocześnie wnoszę o zwolnienie mnie w całości od kosztów sądowych, gdyż nie jestem w stanie bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i swojej rodziny ponieść kosztów sądowych. Ponadto wnoszę o ustanowienie adwokata z urzędu.
Uzasadnienie
W dniu 14 lutego 1999 roku zostałam przyjęta do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Nr 1 w Warszawie (SPZOZ) celem wykonania specjalistycznych badań gastrologicznych. Podczas zabiegu zostałam zarażona wirusem zapalenia wątroby typu C tzw. żółtaczką, prawdopodobnie wskutek użycia źle wysterylizowanego narzędzia do gastrofiberoskopii. Po pięciu miesiącach od pobytu w SPZOZ ujawniły się pierwsze objawy choroby, wskutek czego zostałam skierowana do szpitala zakaźnego. Powyższe zostało potwierdzone w dniu 1 sierpnia 1999r. wpisem do karty informacyjnej wydanej mi przy wypisywaniu mnie ze szpitala.
Dowiedziałam się, że w SPZOZ w którym przebywałam, dochodziło już do zakażeń żółtaczką.
Nadmieniam, że choroba ta jest poważna, prowadzi do marskości i nowotworu wątroby, powoduje podatność na wszelkiego rodzaju infekcje.
Od dnia wyjścia ze szpitala sama ponoszę ciężar zakupu niezbędnych lekarstw, miesięcznie wydaję na ten cel kwotę 300 złotych. Ponadto zmuszona jestem systematycznie poddawać się badaniom specjalistycznym, co dodatkowo kosztuje mnie od 200 do 350 złotych. Badania te muszę wykonywać na własny koszt, gdyż lekarz pierwszego kontaktu odmawia mi wydania odpowiedniego skierowania, a jeśli już je otrzymuję - na wykonanie badania wyznaczane są bardzo odległe terminy. Znaczne kwoty wydaję na utrzymanie zaleconej mi diety.
Po wyjściu ze szpitala powróciłam do pracy, lecz w niedługim czasie zostałam zwolniona, gdyż pracodawca nie chciał mnie dalej zatrudniać. Zwolnienie uzasadnił moją mniejszą dyspozycyjnością i przewidywaniem coraz częstszej nieobecności.
Zaznaczam, że byłam zatrudniona w charakterze pracownicy biurowej, mam wykształcenie średnie. Obecnie mam 47 lat i nie mogę znaleźć pracy, gdyż żaden pracodawca nie chce mnie zatrudnić widząc nieobecności z powodu choroby wykazane w świadectwie pracy. Mam na utrzymaniu 17 letnie uczące się dziecko. Staram się o zasiłek dla bezrobotnych i o rentę inwalidzką.
Występuję o odszkodowanie, gdyż wskutek zarażenia żółtaczką moje możliwości zarobkowe uległy całkowitemu ograniczeniu, ponoszę coraz większe wydatki na zalecone leczenie i utrzymanie. Gdyby mnie nie zarażono, sytuacja życiowa moja i mojego dziecka nie uległaby pogorszeniu.
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych i ustanowienie adwokata z urzędu uzasadniam tym, że bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny nie jestem w stanie ich ponieść. Moja sytuacja materialna, którą przedstawiłam wyżej, nie pozwala mi też na zatrudnienie adwokata, bez pomocy którego nie będę w stanie należycie reprezentować swoich praw. Sprawa ta jest dla mnie zbyt trudna do dowodzenia bez fachowej pomocy prawnej.
Jako dowody w sprawie składam:
1) karty informacyjne z dnia 14 lutego 1999 r. i 30 sierpnia 1999 r.,
2) rachunki za badania specjalistyczne,
3) ostatnie świadectwo pracy,
4) zaświadczenie o ostatnich zarobkach,
5) składane oferty o przyjęcie mnie do pracy.
Biorąc pod uwagę powyższe okoliczności, wnoszę jak na wstępie.
Anna Iksińska
